Title: Форма № 8
Author: ConsultantPlus
Last saved by: Володин С.В.
Company: NPO VMI

Форма № 10
Запись акта о расторжении брака
№ |
от “ | | ” | | | | г.
В отдел ЗАГСа  

от  
фамилия, имя, отчество

фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”, на основании решения суда о расторжении брака  

наименование суда
от “ | | ” | | | | г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
| | он | она
1. | Фамилия, имя, отчество | |
2. | Дата рождения | “ | | ” | | | | г. | “ | | ” | | | | г.
3. | Место рождения | |
4. | Гражданство | |

5.

Национальность
(графа заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)

6. | Место жительства | |
7. | Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | | наименование документа | | | наименование документа |
| | серия | | № | | | серия | | № | |
| | | наименование органа, выдавшего документ | | | наименование органа, выдавшего документ |
| | “ | | ” | | | | г. | “ | | ” | | | | г.
8. | Реквизиты записи акта о заключении | запись акта о заключении брака
| брака | № | | от “ | | ” | | | | г.
| | | наименование органа ЗАГСа |
Просим (прошу) присвоить фамилии *:	ему 	

ей 	

Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
он | | она
подписи лиц, расторгающих брак
“ | | ” | | | | г.
* Заполняется в отношении заявителя.

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.